parasitologi 3
unuh jika dipanaskan pada suhu 700 Celcius selama 10 menit.
tinja kucing. Dalam waktu 1 sampai 5 hari ookista akan berkembang menjadi infektif yang dapat menular ke pasien atau hewan lainnya. Di lingkungan luar rumah, misalnya di dalam air atau tanah basah ookista dapat bertahan hidup lebih dari satu tahun lamanya. Stadium ookista tahan terhadap pengaruh disinfektan, pembekuan, kekeringan, akan tetapi akan terbunuh jika dipanaskan pada suhu 700 Celcius selama 10 menit. parasit, penularan melalui udara atau droplet infection dengan bahan infektif berasal dari pasien pneumonitis toksoplasmosis dan penularan melalui kulit terjadi akibat sentuhan atau kontak dengan jaringan misalnya daging yang infektif atau ekskreta hewan yang sakit misalnya kucing, anjing, babi atau rodensia. Selain itu toksoplasmosis dapat ditularkan melalui transplantasi organ, transfusi darah atau masuknya takizoit ke dalam tubuh melalui lecet atau luka pada kulit.
Pada toksoplasmosis kongenital penularan pada janin terjadi melalui plasenta dari ibu hamil yang menderita toksoplasmosis. Penularan yang terjadi di awal kehamilan, akan memicu terjadinya abortus pada janin, atau anak lahir dalam keadaan meninggal. Pada infeksi toksoplasmosis yang terjadi pada trimester akhir kehamilan, janin yang berada dalam kandungan tidak menunjukkan kelainan. Gejala-gejala klinis toksoplasmosis pada bayi baru terlihat dua tiga bulan pasca kelahiran,. Selain melalui plasenta, Toxoplasma gondii dapat ditularkan dari ibu ke anak melalui air susu ibu, jika ibu tertular parasit ini pada masa nifas (puerperium).
Perubahan patologi dan gejala klinis. Tergantung pada stadium infektif yang memasuki tubuh pasien , masa inkubasi toksoplasmosis berlangsung antara 5-23 hari. Melalui aliran darah parasit akan menyebar ke berbagai organ, misalnya ke otak, sumsum tulang belakang, sumsum tulang, kelenjar limfe, mata, paru, limpa, hati dan otot jantung.
Pada orang dewasa yang sehat dan tidak sedang hamil, sebab sistem imun tubuhnya mampu melawan infeksi parasit, gejala klinis toksoplasmosis umumnya tidak jelas dan tidak ada keluhan pasien . Gejala klinis yang ringan mirip gejala flu, antara lain berupa pembengkakan ringan kelenjar limfe dan nyeri otot yang hanya berlangsung selama beberapa minggu. Meskipun demikian parasit masih berada dalam bentuk tidak aktif di dalam jaringan dan organ tubuh pasien yang akan berubah kembali menjadi bentuk aktif jika daya tahan tubuh pasien menurun.
Gejala toksoplasmosis tampak jelas pada ibu hamil yang menderita toksoplasmosis sebab dapat mengalami abortus, janin lahir mati atau bayi yang dilahirkan menunjukkan tanda-tanda toksoplasmosis. Hal ini dipicu sebab parasit memicu kerusakan organ dan sistem saraf pasien bayi dan anak. Ibu hamil yang terinfeksi Toxoplasma gondii pada trimester pertama kehamilan umumnya akan mengalami abortus atau janin lahir mati. Infeksi toksoplasmosis yang terjadi pada trimester terakhir kehamilan akan memicu bayi yang dilahirkan menunjukkan gejala toksoplasmosis antara lain berupa ensefalomielitis, kalsifikasi serebral, korioretinitis, hidrosefalus atau mikrosefalus. Kelainan pada sistem limfatik yang terjadi pada anak dengan toksoplasmosis kongenital yang berusia 5 sampai 15 tahun, akan memicu terjadinya demam disertai limfadenitis.
Penyakit mata toksoplasmosis dapat terjadi akibat infeksi kongenital atau infeksi yang terjadi sesudah anak dilahirkan. Kelainan mata akibat infeksi kongenital toksoplasmosis biasanya tidak terlihat pada waktu anak dilahirkan, melainkan baru tampak pada waktu usia dewasa. Kelainan toksoplasmosis mata dapat berupa retinochoroiditis dengan gejala dan keluhan antara lain nyeri mata, fotofobi, penglihatan kabur dan keluar air mata yang terus menerus. pasien juga dapat mengalami kebutaan.
Toksoplasmosis kulit dapat menimbulkan ruam makulopapuler yang mirip ruam demam tifus, sedang toksoplasmosis paru dapat memicu pneumonia interstitial. Infeksi Toxoplasma pada jantung dapat memicu miokarditis, sedang infeksi pada hati serta limpa dapat memicu terjadinya pembesaran organ-organ tersebut.
pasien yang sedang mengalami gangguan sistem imun misalnya menderita AIDS/HIV akan menunjukkan gejala-gejala klinis toksoplasmosis yang berat berupa demam, sakit kepala, gangguan kesadaran dan gangguan koordinasi. pasien akan sering mengalami kekambuhan dan re-infeksi yang berulang-ulang.
diagnosa toksoplasmosis. Gejala-gejala klinis dan keluhan yang dialami pasien dapat juga ditimbulkan oleh berbagai macam penyakit lain. diagnosa banding toksoplasmosis yang harus diperhatikan yaitu mononukleosis infeksiosa, tuberkulosis, kriptokokosis, tularemia, bruselosis, listeriosis, penyakit virus, sifilis, sistiserkosis dan hidatidosis.Pada pemeriksaan serologi titer imunoglobulin G (IgG) yang tinggi menunjukkan bahwa seseorang telah pernah terinfeksi dengan parasit ini, sedang titer IgM yang tinggi menunjukkan bahwa seseorang sedang terinfeksi Toxoplasma gondii. Untuk menunjang diagnosa toksoplasmosis pemeriksaan serologi yang sering dilakukan yaitu uji serologi dengan Sabin-Feldman Dye test, Uji Fiksasi Komplemen, Tes Hemaglutinasi tak langsung (IHA), Tes toksoplasmin, Uji netralisasi antibodi dan uji ELISA.
diagnosa pasti. Untuk menetapkan diagnosa pasti toksoplasmosis harus dilakukan pemeriksan mikroskopik histologis secara langsung atas hasil biopsi atau pungsi atau otopsi atas jaringan organ pasien , atau pemeriksan atas jaringan berasal dari hewan coba yang dinokulasi dengan bahan infektif. Parasit juga mungkin ditemukan pada pemeriksaan langsung atas darah pasien , sputum, tinja, cairan serebrospinal, dan cairan amnion.
Pada pemeriksaan darah tepi ada gambaran limfositosis (lebih dari 33% ), monositosis ( lebih dari7%) dan ditemukan sel mononuklir yang atipik. Pemeriksaan cairan serebrospinal menunjukkan adanya xantokromia, protein yang meningkat dan jumlah sel juga meningkat.
Untuk menentukan adanya penularan toksoplasmosis dari ibu ke anak ( penularan kongenital) dapat dilakukan pemeriksaan biomolekuler terhadap DNA parasit yang ada di dalam cairan amnion.
Pengobatan toksoplasmosis. Banyak pasien yang terinfeksi Toxoplasma gondii dapat sembuh dengan sendirinya tanpa pengobatan. Pengobatan terutama diberikan pada ibu hamil yang terinfeksi di awal kehamilan, jika terjadi chorioretinitis aktif, miokarditis, atau jika terjadi gangguan pada organ-organ.
pasien yang sedang menderita toksoplasmosis diobati dengan terapi antiparasit yang diberikan dalam bentuk kombinasi Pirimetamin dengan Sulfadiasin, sebaiknya disertai pemberian asam folat untuk mencegah terjadinya depresi sumsum tulang. Pada infeksi yang berat pengobatan diberikan selama 2 sampai 4 minggu.
Cara pemberian kombinasi obat yaitu sebagai berkut: hari pertama Pirimetamin diberikan 50 mg per oral diikuti 6 jam kemudian, 25 mg ditambah Sulfadiasin 2 gram. Pada hari ke-2 sampai dengan hari ke-14: Pirimetamin 25 mg /hari ditambah sulfadiasin 4x 1 gram/hari.
Toksoplasmosis dapat diobati dengan Spiramisin sebagai obat tunggal dengan dosis 2-4 gram per hari selama 3 sampai 4 minggu.
Toksoplasmosis mata. pasien toksoplasmosis mata sebaiknya diberi tambahan obat klindamisin dan prednisolon untuk mencegah kerusakan saraf mata dan gangguan pada makula. Selain itu vitamin B kompleks dan asam folat diberikan sebagai obat penunjang. pasien dengan gangguan sistem imun, misalnya AIDS memerlukan pengobatan yang terus menerus selama masih mengalami gangguan sistem imun.
Toksoplasmosis pada perempuan hamil. Spiramisin diberikan untuk mencegah terjadinya infeksi melalui plasenta. Jika pada pemeriksaan USG (ultrasonography) ada dugaan telah terjadi infeksi pada bayi maka diberikan pirimetamin dan sulfadiazin. Pirimetamin tidak boleh diberikan pada 16 minggu pertama kehamilan sebab bersifat teratogenik, sehingga hanya diberikan sulfadiazin sebagai obat tunggal.
Bayi yang dilahirkan oleh ibu pasien toksoplasmosis primer atau ibu yang menderita HIV positif, diberi pengobatan pirimetamin-sulfadiazin-asam folat selama tahun pertama sampai terbukti bayi tidak menderita toksoplasmosis kongenital.
Prognosis. Toksoplasmosis yang terjadi pada anak atau orang dewasa, prognosis penyakitnya tergantung pada jenis dan beratnya kerusakan organ yang terserang. Pada orang dewasa toksoplasmosis umumnya tidak menunjukkan gejala (asimtomatik). pada Bayi yang menderita toksoplasmosis akut umumnya fatal akibatnya, meskipun ibu tidak menunjukkan gejala. Anak yang menderita infeksi toksoplasmosis prenatal, meskipun jarang menimbulkan kematian akan mengalami cacat yang permanen sifatnya.
Pencegahan. Untuk mencegah penularan toksoplasmosis makanan dan minuman harus dimasak dengan baik. Selain itu harus dicegah terjadinya kontak langsung dengan daging atau jaringan organ hewan yang sedang diproses, misalnya di tempat pemotongan hewan (abbatoir) dan di tempat penjualan daging. Selain mengobati pasien (baik pasien naupun hewan) dengan baik, lingkungan hidup harus dijaga kebersihannya, terutama harus bebas dari tinja kucing atau tinja hewan lainnya.
Toksoplasmosis kongenital dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaan pada ibu hamil. Jika ibu haml belum diketahui apakah ia memiliki antibodi terhadap Toxoplasma gondii dianjurkan untuk tidak mengadakan kontak dengan kucing, tidak membersihkan tempat sampah, selalu menggunakan sarung tangan jika berkebun, dan selalu mencuci tangan sesudah berkebun, sesudah mencuci daging mentah dan sebelum makan.
Peumocystis carinii
Peumocystis carinii yang tersebar luas di seluruh dunia (kosmopolit) ini memicu infeksi yang disebut pneumonia atipik, Pneumocystic carinii pneumonia (PCP) atau interstitial plasmacellulair pneumonia. PCP secara sporadis ditemukan pada pasien dengan imunodefisiensi primer atau pasien yang sedang mendapatkan kemoterapi dan transplantasi atau pasien AIDS (immunocompromised patients).
Anatomi dan morfologi. Parasit ini memiliki bentuk yang bulat atau lonjong mirip kista, berukuran 1-2 mikron, memiliki 8 badan yang berinti satu (uninucleated bodies).
Gambar 41. Pneumocystis carinii pewarnaan GMS
(Sumber: Anna Serano, Utah University;
http://library.med.utah.edu/WebPath/COW)
Daur hidup. Bertindak sebagai hospes Pneumocystis carinii yaitu pasien dan berbagai macam hewan, misalnya anjing dan binatang mengerat (rodensia). Parasit ditemukan di dalam alveoli dalam bentuk trofozoit dan kista. Trofozoit yang matang akan menjadi sporokista dengan 8 intracystic bodies dan berubah menjadi trofozoit jika kista pecah. Infeksi terjadi jika sporokista tertelan oleh hospes bersama makanan atau minuman, di dalam usus sporokista akan pecah. Sporozoit yang keluar kemudian akan menembus dinding usus, lalu masuk ke dalam sel-sel endotel.
Perubahan patologi dan gejala klinis. Pneumocystis carinii dapat menimbulkan kelainan paru yang memicu organ ini menjadi kenyal, dan udara menghilang dari jaringan paru. Warna paru berubah mejadi kelabu dan terjadi penebalan septum alveolar disertai infiltrasi sel-sel leukosit, histiosit dan sel plasma. Gambaran ini merupakan ciri khas gambaran interstitial plasma cellulai pneumonia. Jaringan paru juga menunjukkan gambaran seperti pecahan kaca (gound glass) yang merupakan eksudat alveolar yang membentuk jaringan ikat. Masa inkubasi Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) yang lamanya 20-30 hari diikuti oleh keluhan pasien berupa hilangnya nafsu makan dan penurunan berat badan, kelemahan badan, batuk kering, sesak napas berat dan sianosis.
pasien dapat meninggal akibat sumbatan eksudat pada alveoli dan bronkioli.
diagnosa . Gejala klinis PCP yaitu dema, sesak napas dan batuk. Diagnoss pasti infeksi Pneumocystis carinii dapat ditegakkan jika parasit penyebabnya dapat ditemukan di dalam dahak pasien melalui pewarnaan GMS (Gomori methenamine silver stain) atau pewarnaan Giemsa. Parasit dapat juga ditemukan melalui otopsi jaringan paru pada pasien yang meninggal dunia. Pemeriksaan Direct fluorescent antibody (DFA) dan imunohistokimia dapat digunakan untuk menemukan parasit didalam jaringan atau sediaan sitologi. Pemeriksaan radiologi menunjukkan gambaran ground glass yang khas.
Pengobatan dan pencegahan. Obat pilihan PCP yaitu TMP-SMX ( Trimethoprim-sulfamethoxazole) dengan dosis dewasa/anak: TMP 15 mg/kg/hari-SMX 75 mg/kg/hari per oral atau IV terbagi dalam 3 atau 4 takaran yang diberikan selama 14-21 hari.
Sebagai obat pengganti dapat diberikan Primakuin dengan dosis 30 mg(base)/hari per oral plus clindamycin 600 mg intravenous atau 300-450 mg per oral diberikan tiap 6 jam selama 21 hari, Untuk mengobati pneumonia atipik dapat diberikan pentamidin intramuskuler, dengan dosis 4 mg per kilogram berat badan selama 14 hari pengobatan. Selain itu kombinasi Trimethoprim-dapsone dengan dosis TMP 3x 5 mg/kg/hari dan dapsone 100 mg/hari diberikan bersama dalam waktu 21 hari. Sesuai dengan gejala klinis dan keluhan yang terjadi dan untuk menunjang pengobatan dapat diberikan antibiotika, oksigen, dan perbaikan gizi pasien .
Kortikosteroid merupakan kontraindikasi.
Untuk mencegah penyebaran parasit ini dianjurkan untuk selalu memasak semua makanan dan minuman serta memperbaiki lingkungan hidup dan selalu menjaga higiene perorangan dan keluarga..
Sarcocystis
Sarcocystis pada yaitu parasit zoonosis yang pada pasien tidak banyak menimbulkan keluhan, tetapi sering kali menimbulkan kematian pada kelinci. Parasit ini dilaporkan dari berbagai tempat, misalnya Afrika, Amerika Tengah dan Amerika Selatan, Asia Tenggara dan Eropa.
Anatomi dan morfologi. Sarcocystis ditemukan di dalam otot bergaris dalam bentuk kelompok spora berinti satu yang memanjang seperti pipa, disebut Miescher tube yang ukurannya sangat bervariasi antara ukuran mikroskopik sampai 5 cm panjangnya. Masing-masing spora berukuran sekitar 1-2 mikron kali 10 mikron
Gambar 42. Sarcocystis hominis dalam miokard
(URL: http://www.boyd.latimer)
Daur hidup. Hospes alami Sarcocystis yaitu berbagai hewan ternak, misalnya sapi, kuda, domba, babi, kelinci dan bebek, sedang pasien merupakan hospes insidental. Pada pasien infeksi diduga terjadi secara per oral, melalui makanan atau minuman tercemar ekskreta hewan pasien , terutama sapi dan babi.
Gejala klinis dan diagnosa . Sarcocystis menghasilkan toksin yang disebut sarcocystin yang dapat memicu kematian pada kelinci, tetapi tidak memicu keluhan atau gejala klinis pada pasien . Infeksi intestinal pada pasien melalui makanan dapat menimbulkan nyeri perut, diare, demam, takikardi dan meningkatnya frekwensi pernapasan pasien .
Parasit dapat ditemukan di dalam tinja yang diperiksa secara konsentrasi, atau ditemukan pada otot jantung, otot lengan dan otot laring melalui biopsi pada pasien atau otopsi pada jenasah. Untuk membantu menegakkan diagnosa sarkosistosis dapat dilakukan pemeriksaan serologi dengan antigen homolog.
Pengobatan dan pencegahan. Belum ada obat yang spesifk dan efektif untuk sarkosistosis. Penularan penyakit dapat dicegah dengan selalu memasak daging dengan sempurna sebelum dimakan.
Daging yang akan dijual harus diperiksa secara mikroskopis dan sebaiknya disimpan dalam keadaan beku.
Kebersihan perorangan, lingkungan dan kebersihan makanan harus selalu dijaga.
Plasmodium
Penyakit malaria sudah dilaporkan sejak tahun 1753 sedang Plasmodium pemicu malaria ditemukan oleh Laveran pada tahun 1880. Morfologi Plasmodium mulai dipelajari sejak Marchiafava pada tahun 1883 sesudah berhasil menggunakan metilen biru untuk mewarnai parasit ini. pada tahun 1885. Golgi menjelaskan daur hidup Plasmodium, yaitu siklus skizogoni eritrositik yang disebut sebagai siklus Golgi. Siklus parasit ini di dalam tubuh nyamuk dipelajari oleh Ross dan Bignami pada tahun 1989 dan pada tahun 1900 Patrick Manson membuktikan bahwa nyamuk yaitu vektor penular penyakit malaria. Antara tahun 1948 sampai tahun 1954, siklus skizogoni preeritrositik parasit Plasmodium dipelajari dengan lebih mendalam.
Malaria pada pasien dipicu oleh empat spesies, yaitu Plasmodium falciparum, Pl. vivax, Pl. malariae dan Pl. ovale.
Sebaran geografis. Penyakit malaria dilaporkan secara luas dari seluruh dunia, terutama di daerah yang terletak antara 40o Lintang Selatan dan 60o Lintang Utara, terutama dari negara-negara tropis yang merupakan daerah endemis malaria. Daerah sebaran Plasmodium ovale terbatas di Afrika Timur, Afrika Barat, Filipina dan Irian Jaya.
Daur hidup. Di dalam tubuh pasien dan nyamuk Anopheles berlangsung daur hidup Plasmodium. pasien merupakan hospes perantara tempat berlangsungnya daur hidup aseksual sedang di dalam tubuh nyamuk berlangsung daur hidup seksual.
Daur hidup aseksual terdiri dari empat tahapan, yaitu tahap skizogon preeritrositik, tahap skizogoni eksoeritrositik, tahap skizogoni eritrositik dan tahap gametogoni. Di dalam sel-sel hati berlangsung tahap skizogoni preeritrositik dan skizogoni eksoeritrositik berlangsung di dalam sel-sel hati, sedang di dalam sel-sel eritrosit berlangsung tahap skizogoni eritrositik dan
tahap gametogoni.
Skizogoni preeritrositik. Sporozoit plasmodium yang masuk bersama gigitan nyamuk Anopheles mula-mula akan memasuki jaringan sel-sel parenkim hati dan berkembang biak di sana. Pada Plasmodium vivax tahap skizogoni preeritrositik berlangsung selama 8 hari, pada Pl. falciparum berlangsung selama 6 hari, dan pada Pl. Ovale tahap ini berlangsung selama 9 hari. Lamanya tahap Skizogoni preeritrositik pada Pl. malariae sukar ditentukan.
Di dalam jaringan hati, siklus preeritrositik pada Plasmodium falciparum hanya berlangsung satu kali, sedang pada spesies lainnya siklus ini dapat berlangsung berulang kali (local liver cycle).
Skizogoni eksoeritrositik. Local liver cycle disebut skizogoni eksoeritrositik yang merupakan sumber pembentukan stadium aseksual parasit yang menjadi pemicu terjadinya kekambuhan (relaps) pada malaria vivax, malaria ovale dan malaria malariae.
Gambar 43. Bagan tahapan siklus Plasmodium vivax, Pl.malariae
dan Pl.ovale
Skizogoni eritrositik. Siklus ini terjadi di dalam sel darah merah (eritrosit) ini berlangsung selama 48 jam pada Plasmodium vivax, Pl. falciparum, dan Pl. ovale, sedang pada Pl. malariae berlangsung setiap 72 jam. Pada tahap skizogoni eritrositik ini akan terjadi bentuk-bentuk trofozoit, skizon dan merozoit yang mulai dijumpai 12 hari sesudah terinfeksi Plasmodium vivax, dan 9 hari sesudah terinfeksi Pl. falciparum. Meningkatnya jumlah parasit malaria sebab multiplikasi pada tahap skizogoni eritrositik memicu pecahnya sel eritrosit yang memicu terjadinya demam yang khas pada gejala klinis malaria (overt malaria).
Gambar 44. Bagan tahapan siklus Plasmodium falciparum
Tahap gametogoni. Sebagian dari merozoit yang terbentuk sesudah tahap skizogoni eritrositik berlangsung beberapa kali, akan berkembang menjadi bentuk gametosit. Pembentukan gametosit terjadi di dalam eritrosit yang ada di dalam kapiler-kapiler limpa dan sumsum tulang. Tahap gametogoni ini berlangsung selama 96 jam dan hanya gametosit yang sudah matang dapat ditemukan di dalam darah tepi. Gametosit tidak memicu gangguan klinik pada pasien malaria, sehingga pasien dapat bertindak sebagai karier malaria.
Nyamuk Anopheles yaitu hospes definitif plasmodium sebab di dalam badan nyamuk berlangsung daur hidup seksual atau siklus sporogoni. Gametosit, baik mikrogametosit maupun makrogametosit yang terhisap bersama darah pasien di dalam badan nyamuk akan berkembang menjadi bentuk gamet dan
akhirnya menjadi bentuk sporozoit yang infektif bagi pasien .
Untuk dapat menginfeksi seekor nyamuk Anopheles sedikitnya dibutuhkan 12 parasit gametosit Plasmodium per mililiter darah. Proses awal pematangan parasit terjadi di dalam lambung (midgut) nyamuk dengan terbentuknya 4 sampai 8 mikrogamet dari satu mikrogametosit, perkembangan dari satu makrogametosit menjadi satu makrogamet. Sesudah terjadi fusi antara mikrogamet dengan makrogamet menjadi zigot, dalam waktu 24 jam zigot akan berkembang menjadi ookinet.
Sesudah menembus dinding lambung nyamuk ookinet akan memasuki jaringan yang ada di antara lapisan epitel dan membran basal dinding lambung, lalu berubah bentuk menjadi ookista. Di dalam ookista yang bulat bentuknya akan terbentuk ribuan sporozoit. Ookista yang telah matang akan pecah dindingnya dan sporozoit akan ke luar meninggalkan ookista yang pecah lalu memasuki hemokel tubuh nyamuk. Sporozoit kemudian menyebar ke berbagai organ nyamuk. Sebagian besar sporozoit memasuki kelenjar ludah nyamuk (salivary glands) sehingga nyamuk menjadi vektor yang infektif dalam penularan malaria.
Di dalam tubuh seekor nyamuk Anopheles betina, dapat hidup lebih dari satu spesies Plasmodium secara bersama sehingga dapat memicu terjadinya infeksi campuran (mixed infection).
Morfologi Plasmodium. Pada waktu berada di dalam sel-sel parenkim hati, plasmodium didapatkan dalam bentuk skizon preeritrositik yang berbeda ukuran dan jumlah merozoit yang ada di dalamnya. Skizon preeritrositik pada Plasmodium vivax berisi 12.000 merozoit yang berukuran sekitar 42 mikron, sedang pada Pl. falciparum skizon preeritrositik berisi 40.000 merozoit yang berukuran 60 mikron kali 30 mikron dan pada Pl. ovale skizon preeritrositik berisi 15.000 merozoit yang berukuran 75 x 45 mikron. Pasmodium malariae tidak memiliki bentuk skizon preeritrositik.
Spesies-spesies Plasmodium yang ada di dalam sel darah merah dapat dibedakan Morfologi bentuk-bentuk stadiumnya yang khas bentuknya,
yaitu bentuk trofozoit, skizon (schizont) dan bentuk gametosit.
Trofozoit. Plasmodium memiliki trofozoit yang berbeda bentuknya antara stadium yang masih baru terbentuk ( trofozoit muda, early trophozoite) dan trofozoit pada stadium yang lanjut ( trofozoit lanjut, late trophozoite).
Trofozoit muda pada Plasmodium vivax mula-mula berbentuk cincin yang mengandung bintik-bintik basofil, kemudian berkembang menjadi trofozoit yang berbentuk amuboid yang mengandung bintik-bintik Schuffner (Schuffner dots). Pada infeksi dengan Pl.vivax eritrosit yang terinfeksi tampak membesar ukurannya. Pada trofozoit lanjut, selain tampak adanya pigmen parasit sering ditemukan lebih dari satu parasit (double infection) di dalam satu sel eritrosit.
Plasmodium falciparum memiliki trofozoit muda yang berbentuk cincin yang memiliki inti dan tampak sebagian dari sitoplasma parasit berada di bagian tepi dari eritrosit (bentuk ini disebut sebagai accole atau form applique). Pada infeksi dengan Plasmodium falciparum sering dijumpai satu sel eritrosit diinfeksi oleh lebih dari satu parasit yang memiliki bintik kromatin ganda. Trofozoit lanjut pada spesies ini mengandung bintik-bintik Maurer (Maurer dots).
Pada Plasmodium malariae trofozoit muda berbentuk cincin dan eritrosit yang terinfeksi parasit ini tidak membesar ukurannya. Pl.malariae memiliki trofozoit lanjut yang khas bentuknya seperti pita (band-form). Tidak dijumpai bintik Schuffner pada parasit ini .
Trofozoit Plasmodium ovale mirip bentuknya dengan trofozoit Pl. vivax, yaitu adanya bintik Schuffner dan pigmen. Bentuk khas ada pada eritrosit yang terinfeksi parasit ini yaitu selain agak membesar ukurannya juga eritrosit memiliki bentuk yang tidak teratur dan bergerigi..
Skizon. Bentuk skizon setiap spesies Plasmodium memiliki berbeda ukuran dan jumlahnya maupun susunan merozoitnya. Plasmodium vivax memiliki skizon berukuran antara 9-10 mikron yang mengisi penuh eritrosit yang tampak membesar ukurannya, dengan susunan merozoit yang tampak tidak teratur.
Skizon Pl. falciparum berukuran sekitar 5 mikron mengandung merozoit yang tidak teratur susunannya dengan eritrosit yang terinfeksi plasmodium ini tidak membesar ukurannya.
Pada Pl. malariae skizon berukuran sekitar 7 mikron, bentuknya teratur dan mengisi penuh eritrosit yang terinfeksi. Skizon memiliki merozoit berjumlah 8 buah yang tersusun seperti bunga mawar (bentuk roset).Skizon Pl. ovale memiliki berukuran 6 mikron, mengisi tigaperempat bagian dari eritrosit yang terinfeksi yang agak membesar ukurannya. ada 8 buah merozoit yang susunannya tidak teratur.
Gametosit. Plasmodium vivax memiliki bentuk gametosit yang lonjong atau bulat, dengan eritrosit yang membesar ukurannya dan mengandung bintik-bintik Schuffner.
Gametosit Pl. falciparum memiliki bentuk khas seperti pisang, dengan ukuran panjang gametosit lebih besar dari ukuran diameter eritrosit.
Pl. malariae memiliki gametosit yang berbentuk bulat atau lonjong dengan eritrosit yang tidak membesar.
Gametosit Pl. ovale lonjong bentuknya. Eritrosit yang terinfeksi parasit ini berukuran normal, agak membesar, atau sama besar dengan ukuran gametosit. ada bintik Schuffner pada eritrosit yang terinfeksi.
Gambaran mikroskopis khas Plasmodium. Morfologi masing-masing Plasmodium yang ada di dalam darah yang diperiksa melalui hapusan darah
menunjukkan gambaran khas masing-masing Plasmodum sebagai berikut:
Plasmodium falciparum : Gametosit berbentuk seperti pisang
Gambar 45. Gametosit Plasmodium falciparum
(Sumber CDC,USA)
Plasmodium vivax: Trofozoit lanjut berbentuk amuboid dan sel darah merah yang terinfeksi parasit ini tampak membesar ukurannya.
Gambar 46. Plasmodium vivax , trofozoit muda
(Sumber: CDC,USA)
Plasmodium ovale: Sel darah merah yang terinfeksi bentuknya tak teratur dan bergerigi.
MALARIA
Pada pasien malaria dapat dipicu oleh empat spesies Plasmodium, yaitu Plasmodium vivax, Pl. falciparum, Pl. malariae dan Pl. ovale. Malaria yang ditimbulkan oleh empat jenis plasmodium tersebut menimbulkan malaria vivax disebut juga malaria tertiana benigna (jinak),, malaria falsiparum atau malaria tertiana maligna (ganas)., malaria malariae dan malaria ovale yang berbeda pola demam maupun gejala-gejala klinis yang ditimbulkannya. Selain itu Pl. falciparum juga menimbulkan malaria pernisiosa dan Blackwater Fever.
Bentuk sporozoit malaria ditularkan melalui gigitan nyamuk Anopheles betina, yang berbeda spesiesnya sesuai dengan daerah geografisnya. Bentuk aseksual (trofozoit) malaria yang menimbulkan trophozoite-induced malaria
dapat ditularkan melalui tranfusi darah (transfusion malaria), melalui jarum suntik atau menular melalui plasenta dari ibu ke bayi yang dikandungnya (congenital malaria).
Epidemiologi malaria. Berbagai faktor berpengaruh pada epidemiologi malaria, yaitu adanya sumber infeksi, baik berupa pasien maupun karier gametosit, adanya vektor penular yaitu nyamuk Anopheles, dan ada nya pasien yang peka. Di daerah endemis, pasien terutama anak-anak merupakan sumber infeksi yang paling utama. Sebaran malaria sangat luas di seluruh dunia (kosmopolit), baik di daerah tropis, subtropis maupun daerah beriklim dingin. Lebih dari 3,2 miliar pasien malaria telah dilaporkan pada tahun 2005 meliputi 107 negara-negara yang merupakan daerah endemis malaria yang memicu 1 juta orang meninggal termasuk korban anak-anak. Malaria di Indonesia dilaporkan endemis maupun sporadis di Jawa-Bali maupun di pulau-pulau lainnya. Beberapa daerah endemis tinggi malaria di Indonesia yaitu Propinsi Maluku dan Maluku Utara, Papua dan Papua Barat, Propinsi Sumatera Utara (di Kabupaten Nias dan Nias Utara) serta Propinsi Nusa Tenggara Timur. Pada tahun 2008 sebanyak 1,62 juta kasus malaria klinis telah dilaporkan.
Tingkat endemisitas malaria di suatu daerah dapat ditentukan melalui pemeriksaan indeks limpa (spleen index, SI), dan indeks parasit (parasite index, PI ). Penelitian atas nyamuk Anopheles yang menjadi vektor penularnya juga harus dilakukan untuk menentukan angka infeksi (infection rate) dan kepadatan nyamuk (mosquito density). Faktor pasien lainnya yaitu tingginya angka kematian akibat malaria, angka kesembuhan sesudah menderita malaria dan status kekebalan populasi terhadap penyakit malaria. Lingkungan hidup daerah endemis yang berpengaruh pada kehidupan nyamuk yang menjadi vektor penular malaria maupun yang terkait dengan kehidupan sosial ekonomi dan budaya penduduk harus dipelajari dengan seksama.
Faktor parasit yang penting yaitu virulensi Plasmodium, dan kemampuan untuk kambuh (relaps), dan tetap berada di dalam tubuh hospes. Pl. falciparum merupakan parasit malaria yang paling virulen, sedang Pl. malariae memicu malaria yang paling ringan.
Faktor-faktor nyamuk Anopheles yang harus diperhatikan yaitu adanya tempat berkembang biak nyamuk (breeding places), panjangnya umur nyamuk, dan efektifitas Anopheles dalam bertindak selaku vektor penular, serta dosis sporozoit yang diinokulasi setiap kali mengisap darah pasien donor maupun resipien.
Indeks limpa. Untuk menentukan indeks limpa pada penduduk, dilakukan pengukuran besarnya limpa pada anak berumur antara 2 sampai dengan 9 tahun, pada saat penyakit malaria berada di puncak serangan dan limpa berada pada ukuran maksimum. Pengukuran dilakukan dengan menggunakan metoda Schuffner atau disesuaikan dengan ukuran lebar jari di bawah iga kiri.
Gambar 50. Pengukuran pembesaran limpa (metoda Schuffner)
Pada waktu mengukur besarnya limpa, dinding perut ditekan hati-hati (sebab limpa mudah pecah) dengan posisi pasien dalam keadaan tidur atau berdiri. Lihat gambar.
Derajat endemisitas malaria. Berdasar indeks limpa, endemisitas daerah malaria diklasifikasi oleh World Health Organization (WHO) menjadi empat tingkatan, yaitu Hipoendemis jika indeks limpa antara 0 sampai 10 persen, Mesoendemis jika indeks limpa antara 11 sampai 50 persen, Hiperendemis jika indeks limpa selalu di atas 75 persen disertai tingginya indeks limpa pada orang dewasa dan Holoendemis jika indeks limpa selalu di atas 75 persen tetapi dengan indeks limpa pada orang dewasa yang rendah. Holoendemisitas menunjukkan bahwa telah terjadi toleransi yang kuat pada orang dewasa terhadap malaria.
Indeks parasit (IP). Arti dari indeks parasit yaitu jumlah persentase anak berumur antara 2 dan 9 tahun yang pada pemeriksaan tetes tebal darah tepi menunjukkan adanya Plasmodium. Di daerah endemis, indeks parasit pada anak selalu lebih tinggi dari pada indeks parasit pada orang dewasa.
Angka infeksi nyamuk. Untuk menentukan angka Infection rate (IR), dilakukan pembedahan lambung nyamuk Anopheles untuk menemukan ookista dan memeriksa kelenjar ludah nyamuk untuk menunjukkan adanya sporozoit.
Parasite rate. Parasite-rate yaitu persentase orang yang darahnya mengandung parasit malaria dibanding populasi seluruh penduduk.
Gejala klinis malaria. Sebelum menunjukkan gejala klinis malaria yang khas, setiap jenis malaria memiliki masa inkubasi yang berbeda-beda. Masa inkubasi pada malaria falciparum berlangsung antara 8 sampai 12 hari dan pada malaria malariae antara 21 dan 40 hari. Inkubasi malaria vivax dan malaria ovale berlangsung antara 10 sampai 17 hari. Malaria menunjukkan gejala-gejala klinis yang khas yaitu demam berulang, splenomegali dan anemia. Demam pada malaria terdiri dari tiga stadium yaitu stadium rigor (kedinginan ) yang berlangsung antara 20 menit sampai 1 jam, stadium panas badan antara 1-4 jam dan stadium berkeringat banyak yang berlangsung antara 2-3 jam. Anemia yang terjadi pada malaria umumya disertai dengan keluhan malaise pasien .
Demam malaria. Terjadinya demam yang berulang pada setiap jenis malaria sesuai dengan saat terjadinya skizogeni eritrositik pada masing-masing spesies Plasmodium.
Siklus demam pada malaria tertiana berlangsung setiap hari ke-3 (siklus 48 jam) sedang pada malaria kuartana demam terjadi setiap hari ke-4 (siklus 72 jam).
Jika berlangsung siklus demam 24 jam hal dapat terjadi jika ada pematangan 2 generasi Pl. vivax dalam waktu 2 hari (disebut tertiana dupleks), atau pematangan 3 generasi Pl. malariae dalam waktu 3 hari ( disebut kuartana tripleks).
Stadium demam malaria biasanya diikuti oleh berbagai gejala dan keluhan pasien , misalnya pada stadium rigor, pasien menggigil meskipun suhu badan pasien di atas normal. Stadium panas malaria sering kali diikuti oleh menjadi keringnya kulit pasien , muka pasien menjadi merah dan denyut nadi meningkat. Selain itu pasien juga mengeluh pusing, mual, dan kadang-kadang muntah. Akibat demam yang tinggi anak dapat mengalami kejang-kejang (febril convulsion). Akibat keluarnya cairan yang berlebihan pada stadium berkeringat, pasien merasa sangat lelah dan badan menjadi lemah.
Anemia malaria. Pecahnya eritrosit yang berulang kali selama terjadinya proses segmentasi parasit di dalam eritrosit memicu jumlah darah menurun. pasien mengalami anemia hipokromik mikrositik atau anemia hipokromik normositik.
Pembesaran limpa. Splenomegali yang terjadi sesudah pasien mengalami beberapa kali serangan demam merupakan salah satu gejala penting malaria. Biasanya limpa mulai teraba pada minggu kedua sejak terjadinya demam pertama. pasien dengan malaria primer sukar ditentukan pembesaran limpanya sebab limpa hanya sedikit membesar. Dengan mengukur pembesaran limpa dapat ditentukan derajat endemisitas malaria di suatu daerah.
diagnosa pasti malaria. Untuk menetapkan diagnosa pasti malaria harus ditemukan Plasmodium di dalam darah pasien . Pada pemeriksaan darah tepi kadang-kadang parasit malaria sukar ditemukan sebab pasien telah atau sedang mendapatkan pengobatan antimalaria. Parasit juga sukar ditemukan jika darah tepi diambil pada waktu pasien tidak demam (masa apireksia) atau diambil pada hari ke-2 atau ke-3 sesudah infeksi primer terjadi.
Darah tepi diperiksa secara mikroskopis dengan tetes tebal (thick-smear) atau dengan hapusan darah (thin-smear). Dengan pemeriksaan tetes tebal dapat ditentukan diagnosa malaria secara cepat, tetapi spesies parasit Plasmodium belum dapat ditentukan. Dengan hapusan darah (thin-smear) spesies parasit pemicu malaria dapat ditentukan.
Jika konsentrasi Plasmodium di dalam darah sangat rendah, maka untuk membantu menegakkan diagnosa malaria dilakukan pemeriksaan serologi atas darah tepi, misalnya tes prisipitin dan uji fiksasi komplemen yang menggunakan Plasmodium knowlesi sebagai antigennya.
Pada pemeriksaan darah gambaran darah menunjukkan kadar hemoglobin yang menurun, bilirubin yang meningkat. jumlah leukosit yang normal atau menurun, jumlah trombosit menurun, aspartat amino transferase meningkat, dan alanin amino transferase meningkat.
Obat-obat antimalaria. Obat anti malaria dapat dikelompokkan menjadi dua golongan, yaitu alkaloid alami, misalnya kina dan antimalaria sintetik.
Obat-obat antimalaria sintetik yang sering digunakan yaitu 9-aminoakridin (mepakrin) misalnya atabrin, kuinakrin, 4-aminokuinolin (klorokuin, amodiakuin), 8-aminokuinolin (pamakuin, primakuin), biguanid (proguanil, klorproguanil) dan pirimidin (pirimetamin). Obat antimalaria lainnya yaitu mefloquine, halofantrin dan qinghaosu. Obat antimalaria yang dapat diberikan dalam bentuk kombinasi yaitu pirimetamin dan sulfadoksin yang dipasarkan sebagai fansidar.
Klorokuin (chloroquine). Indikasi pemberian klorokuin yaitu untuk mengobati malaria akut, malaria pada anak, malaria dengan koma atau muntah dan untuk pencegahan malaria. Untuk mengobati malaria falsiparum dan malaria malariae yang masih sensitif dapat diobati dengan klorokuin saja, sedang untuk mengobati malaria vivax dan malaria ovale pemberian klorokuin sebaiknya diikuti pemberian primakuin.
Klorokuin per oral diberikan pada orang dewasa dengan dosis total 1500 mg (base) dalam waktu 3 hari, sedang untuk anak diberikan dosis total 25 mg (base)/kg berat badan dalam waktu 3 hari.
Klorokuin intravena hanya diberikan pada malaria berat atau pasien yang tidak dapat menelan obat. Obat diberikan dengan dosis10 mg(base)/kg berat badan selama 8 jam infus, diikuti 15 mg(base)/kg berat badan selama 24 jam.
Klorokuin intramuskuler atau subkutan diberikan dosis 2,5 mg(base)/kg berat badan setiap 4 jam, sampai tercapai dosis total 25 mg/kg berat badan.
Amodiakuin. Obat ini bekerja terhadap bentuk skizon semua spesies Plasmodium, dengan dosis 600 mg yang diberikan dalam bentuk dosis tunggal. Untuk terapi pencegahan amodiakuin diberikan 400 mg satu kali per minggu.
Pirimetamin. Obat ini hanya diberikan sebagai terapi pencegahan, dengan dosis 25 mg per oral satu kali per minggu. Tidak dianjurkan untuk terapi radikal, sebab lambat bekerja sehingga ditakutkan terjadinya resistensi terhadap obat ini.
Pirimetamin-sulfadoksin (Fansidar). Kombinasi 500 mg sulfadoksin dan 25 mg pirimetamin (1 tablet Fansidar) digunakan mengobati malaria falsiparum akut tanpa komplikasi. pasien dewasa diberi 3 tablet Fansidar dosis tunggal, sedang dosis anak antara 0.5 tablet sampai 2 tablet sesuai dengan berat badan anak.
Kombinasi obat ini tidak dianjurkan untuk pencegahan malaria sebab adanya risiko alergi berat pada kulit dan juga tidak boleh diberikan pada perempuan hamil dan ibu yang menyusui anak. Hati-hati penggunaan obat ini pada pasien dengan gangguan berat pada fungsi hati dan ginjal.
Biguanid (proguanil). Proguanil hidroklorida digunakan untuk mencegah malaria falciparum dengan dosis 100 mg per hari selama 5 hari atau 300 mg sebagai dosis tunggal diikuti dengan dosis supresif 100 mg-300 mg per minggu. Dosis anak antara 50 mg/hari (umur di bawah 1 tahun) sampai 200 mg/hari (umur 9-12 tahun). Proguanil dapat digunakan untuk mencegah malaria pada perempuan hamil. Efek samping yang dapat terjadi yaitu rasa lemah, muntah, diare, nyeri punggung dan urtikaria.
Proguanil tidak dapat digunakan untuk mencegah kekambuhan pada malaria
vivax.
Primakuin. Obat ini bekerja terhadap bentuk seksual dan bentuk eksoeritrositik sekunder Plasmodium. Obat ini satu-satunya obat antimalaria yang efektif terhadap bentuk hipnozoit Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale dan diberikan pada malaria vivax dan malaria ovale dengan dosis 2x7,5 mg(base) per hari selama 14 hari sesudah mendapatkan pengobatan radikal dengan klorokuin. Dosis anak: 0,25 mg(base)/kg berat badan /hari selama 14 hari. Primakuin juga ditujukan untuk memberantas gametosit Plasmodium falciparum dengan dosis 45 mg (base) dosis tunggal, dan dosis anak 0,5-0,75 mg (base)/kg berat badan dosis tunggal. Primakuin merupakan 8-aminokuinolin yang paling efektif dan rendah efek sampingnya, berupa sakit perut atau anemia ringan. Pada pasien dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G-6-PD), dapat menimbulkan anemia hemolitik akut. pasien penyakit ginjal atau penyakit hemolitik merupakan kontraindikasi pemberian primakuin.
Kuinin (quinine). Kina yaitu alkaloid alami yang bersifat skisontosid terhadap semua spesies Plasmodium termasuk Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin dan obat lainnya. Kuinin juga efektif mengobati gametosit Plasmodium vivax, malariae dan ovale tetapi tidak aktif terhadap Pl.falciparum. kuinin parenteral merupakan obat pilihan untuk mengobati malaria falsiparum yang berat.
Di daerah malaria peka kuinin, kuinin sulfat diberikan pada orang dewasa dan perempuan hamil dengan dosis 600 mg 3 kali sehari selama 7 hari. Dosis anak yaitu 10 mg (base)/kg berat badan 3 kali sehari selama 7 hari. Di daerah malaria resisten terhadap banyak obat kuinin sulfat sebaiknya dikombinasi dengan tetrasiklin.
Efek samping kina disebut cinchonisme dengan gejala dan keluhan berupa tuli ringan, tinnitus, pusing dan sakit kepala, gangguan penglihatan, denyut jantung tak teratur dan gangguan lambung.
Kontraindikasi bagi pemberian kina yaitu pasien hipersensitif
terhadap kuinin, penyakit ginjal, malaria berat pada perempuan hamil dan anak, pasien neuritis optika dan pasien dengan hemoglobulinuri.
Mefloquine (meflokuin). Obat ini bekerja terhadap bentuk aseksual plasmodium, termasuk Plasmodium falciparum dan juga efektif terhadap gametosit Plasmodium vivax, Pl.malariae dan Pl. ovale. Untuk pengobatan malaria, meflokuin ditujukan untuk mengatasi serangan akut malaria falsiparum yang sudah resisten terhadap banyak obat dengan dosis untuk orang dewasa dan perempuan hamil trimester -2 dan 3 serta anak sebesar 15 mg (base)/kg berat badan sebagai dosis tunggal. sebab hanya dapat diberikan per oral, obat ini tidak dianjurkan diberikan pada malaria berat.
Meflokuin dapat diberikan untuk terapi pencegahan bagi orang non-imun yang berkunjung ke daerah endemis malaria falsiparum yang sudah resisten terhadap banyak obat dengan dosis 250 mg per minggu, yang diberikan 1 minggu sebelum terpapar sampai 3-4 minggu sesudah meninggalkan daerah endemis malaria.
Meflokuin tidak boleh diberikan pada perempuan hamil trimester-1 dan pasien yang sedang mendapatkan pengobatan dengan obat kardioaktif (beta-blocker maupun calcium-channel blocking agents).
Halofantrin (halofantrine). Obat yang bersifat skisontisid ini digunakan untuk mengobati malaria falsiparum tanpa komplikasi yang resisten terhadap banyak obat, dengan dosis orang dewasa per oral 4x 500 mg sebanyak tiga dosis.
Qinghaosu (artemisinin). Obat ini dan derivatnya yaitu artemeter (artemether) dan artesunat (artesunate) efektif terhadap bentuk aseksual Plasmodium vivax dan Pl.falciparum. Artemeter intramuskuler dan artesunat intravenus digunakan untuk mengobati malaria falsiparum yang berat dan malaria serebral, sedang malaria falsiparum yang telah resisten pada banyak obat diobati dengan artesunat per oral.Dosis artesunat per oral yaitu 200 mg pada hari pertama, diikuti 100 mg/hari selama 4 hari berikutnya. Pengobatan parenteral artemeter diberikan intramuskuler sebesar 160 mg diikuti 80 mg/hari selama 4 hari atau artesunat intravenus 120 mg. Dilanjutkan 60 mg/hari selama 4 hari.
Qinghaosu tidak boleh diberikan pada perempuan hamil.
Pengobatan terhadap spesies Plasmodium
Pengobatan terhadap spesies-spesies plasmodium dapat dilakukan terhadap malaria akut (terapi radikal) atau terapi pencegahan. Pengobatan malaria yang pada orang dewasa yang waktu ini banyak dilakukan yaitu sebagai berikut:
Terapi radikal (akut):
Malaria falciparum :
a. Klorokuin: 1x 600 mg selama 2 hari. Pada hari ke-3 diberikan 1x 300 mg.
b. Primakuin : dosis tunggal 15 mg sehari , diberikan selama 3 hari .
Malaria lainnya:
a. Klorokuin: hari ke-1 dan 2 diberikan 600 mg dosis tunggal. Hari ke 3
diberikan 300 mg
b. Primakuin: dosis 15 mg sehari diberikan selama 5 hari.
Malaria falciparum resisten klorokuin:
a. Fansidar ( sulfadoksin + pirimetamin ): dosis tunggal 3 tablet , ditambah
Primakuin dosis tunggal 45 mg pada hari ke-1.
b. Kina 3x 400 mg sehari selama 7 hari , ditambah Primakuin dosis tunggal
45 mg pada hari ke-1.
c. Amodiaquin : pada hari ke-1 diberikan 600 mg , diikuti 400 mg 6 jam
kemudian. Hari ke-2 dan 3 diberikan 400 mg, ditambah Eritromisin
3x
500 mg/hari selama 5 hari.
d. Kina diberikan 3x400 mg selama 7 hari , ditambah Tetrasiklin 3x500 mg
selama 5 hari.
Untuk malaria falsiparum yang sudah resisten terhadap berbagai jenis obat dapat diberikan artesunate 200 mg diikuti dosis 100 mg/hari selama 4 hari.
Malaria pernisiosa ( cerebral malaria ):
Infus kina dihidroklorid, 600 mg dalam 500 ml garam faali diberikan selama 4 jam , yang dapat diulang setiap 8 jam.
Klorokuin sulfat , 300 mg dalam 200 ml garam faali, diberikan per infus selama 30 menit, dapat diulang setiap 8 jam. Bila pasien sadar, obat-obat diberikan per oral sesuai dengan terapi radikal.
Artemeter dan artesunate yang merupakan turunan qinghaosu, diberikan dengan dosis 160 mg artemeter intramuskuler diikuti 80 mg per hari selama 4 hari atau 120 mg artesunat infus intravenus diikuti 60 mg per hari selama 4 hari.
Kekebalan (resistensi) terhadap obat anti malaria. Malaria sulit diberantas sebab telah terjadi kekebalan parasit malaria di daerah endemis terhadap obat-obat anti malaria yang digunakan.
Parasit dinyatakan telah kebal (resisten) terhadap obat, jika parasit mampu tetap hidup dan berkembang biak meskipun telah diobati dengan dosis yang dianjurkan atau dengan dosis yang lebih tinggi yang masih dapat ditoleransi oleh pasien . Spesies Plasmodium yang paling sering dilaporkan telah resisten terhadap obat anti malaria yaitu Plasmodium falciparum yang telah kebal terhadap proguanil dan sikloguanil pamoat di berbagai daerah di Asia dan Afrika, dan terhadap pirimetamin di Asia, Pasifik, Afrika dan Amerika Selatan.
Plasmodium falciparum juga dilaporkan telah resisten terhadap klorokuin yang banyak digunakan untuk mengendalikan malaria di Asia Tenggara, termasuk Indonesia, dan di Amerika Selatan.
Tingkat Kekebalan. Plasmodium dinyatakan sensitif terhadap obat anti malaria tertentu, jika dalam waktu 7 hari pengobatan, parasitemi bentuk aseksual telah menghilang tanpa diikuti kekambuhan (rekrudesensi). Plasmodium yang masih sensitif ini dinyatakan Sensitif (S).
Tingkat kekebalan parasit malaria terhadap obat anti malaria dapat digolongkan atas derajat kekebalan R-I dan R-II. Pada kekebalan derajat R-I parasitemi bentuk aseksual menghilang dalam waktu 7 hari pengobatan, tetapi kemudian diikuti kekambuhan, sedang pada kekebalan derajat II, sesudah pengobatan 7 hari parasitemi bentuk aseksual menurun tetapi tidak menghilang seluruhnya. Untuk memberantas malaria jika telah terjadi resistensi parasit terhadap obat anti malaria, maka obat malaria harus segera diganti dengan obat anti malaria lainnya. Pengendalian malaria juga dilakukan dengan meningkatkan pemberantasan nyamuk Anopheles yang menjadi vektor penularnya.
Menurut Drugs for Parasitic Infections, The Medical Letter, Vol.46 (Issue 1189), obat oral pilihan (drug of choice) untuk malaria yaitu sebagai berikut: .
(a). Malaria falciparum di daerah resisten klorokuin
Obat pilihan : Atovaquone/proguanil : dosis dewasa 4 tablet dewasa/hari selama 3 hari.
Dosis anak berdasar berat badan, diberikan sebagai dosis tunggal selama 3 hari:
5 kg-10 kg: 2-3 tablet anak/hari
11-20 kg : 1 tablet dewasa/hari
21-30 kg : 2 tablet dewasa/hari
31-40 kg : 3 tablet dewasa/hari
Lebih dari 40 kg: 4 tablet dewasa/hari.
atau
Quinine sulfate. Dosis dewasa 3x650 mg/hari selama 3-7 hari
Dosis anak: 30 mg/kg/hari terbagi 3 dosis, selama 3-7 hari.
plus
Doxycycline. Dosis dewasa 2x100 mg selama 7 hari;dosis anak 4 mg/kg/hari selama 7 hari
atau plus
Tetrasiklin. Dosis dewasa 4x250 mg selama 7 hari; anak: 4x6.26 mg/kg/hari diberikan selama 7 hari.
atau plus
Pyrimetamin-sulfadoxine diberikan pada hari terakhir pemberian quinine.
Dewasa : 3 tablet.
Anak: berdasar berat, diberikan sebagai dosis tunggal pada hari terakhir pemberian quinine.
< 5 kg : ¼ tablet
5-10 kg: ½ tablet
11-20 kg: 1 tablet
21-30 kg: 1 ½ tablet
31-40 kg: 2 tablet
>40 kg: 3 tablet
atau plus Clindamycin. Dosis dewasa/anak: 20 mg/kg/hari terbagi 3 dosis , selama 7 hari.
Obat pengganti untuk obat pilihan yaitu :
Mefloquine:
Dewasa: 750 mg diikuti 12 jam kemudian dengan 500 mg
Anak: 15 mg/kg diikuti 12 jam kemudian dengan 10 mg/kg berat badan.
Artesunate plus Mefloquine:
Artesunate. Dewasa/anak: 4 mg/kg/hari selama 3 hari.
Mefloquine: Dewasa: 750 mg diikuti 12 jam kemudian dengan 500 mg
Anak: 15 mg/kg diikuti 12 jam kemudian dengan 10 mg/kg
(b). Malaria vivax di daerah resisten klorokuin (oral)
Obat pilihan: Quinine sulfate plus Doxycycline atau Mefloquine .
Dosis: Quinine sulfate: Dewasa: 3x 65 mg selama 3-7 hari.
Anak: 30 mg/kg/hari terbagi 3 dosis, selama 3-7 hari.
Doxycycline. Dewasa: 2x 100 mg (anak: 2x 4 mg/kg/hari ) selama 7 hari.
Mefloquine: Dewasa: 750 mg diikuti 12 jam kemudian 500 mg.
Anak: 15 mg/kg diikuti 12 jam kemudian 10 mg/kg.
Obat pengganti: Klorokuin Plus Primakuin
Dosis klorokuin: 25 mg (base)/kg terbagi dalam 3 dosis selama 48 jam.
Dosis primakuin: 30 mg (base)/hari (dewasa); 0.6 mg/kg/hari (anak)
selama 14 hari.
(c). Pengobatan oral Plasmodium lainnya, kecuali P.falciparum yang resisten klorokuin dan P.vivax yang resisten klorokuin
Obat pilihan: Klorokuin fosfat
Dosis dewasa: 1 gram (600 mg base), lalu 500 mg 6 jam kemudian, lalu 500 mg pada 24 jam dan 48 jam kemudian.
Dosis anak 10 mg base/kg maksimum 600 mg base, lalu 5 mg base/kg 6 jam kemudian, lalu pada 24 jam dan 48 jam.
(d). Pengobatan parenteral pada semua jenis Plasmodium
Obat pilihan: Quinidine gluconate atau Quninine dihydrochloride.
Obat pengganti: Arthemeter
(e). Mencegah kekambuhan P.vivax dan P.ovale : Primakuin fosfat
Dosis dewasa: 30 mg base/hari selama 14 hari;
Dosis anak: 0.6 mg base/kg/hari selama 14 hari.
(f). Pencegahan malaria di daerah sensitif-klorokuin
Obat pilihan: Klorokuin fosfat atau Atovakuon/ Proguanil
Dosis Klorokuin fosfat: Dewasa, 500 mg (300 mg base), satu kali per minggu.
Anak: 5 mg/kg base, satu kali per minggu (maks. 300 mg base)
Dosis Atovakuon/Proguanil: Dewasa: 1 tablet dewasa/hari
Anak: 11-40 kg: 1-3 tablet anak/hari;
> 40 kg: 1 tablet dewasa/hari
(g). Pencegahan malaria di daerah resisten-klorokuin
Obat pilihan: Meflokuin atau Doksisiklin
Dosis Meflokuin : Dewasa 250 mg satu kali per minggu
Anak: 6 kg-20 kg: ¼ tablet ; 21 kg-45 kg: ½- ¾ tablet;
> 45 kg: 1 tablet, diberikan satu kali per minggu.
Dosis Doksisiklin: Dosis dewasa: 100 mg per hari:
Dosis anak: 2 mg/kg/hari maksimum 100 mg/hari
Obat Pengganti: Primakuin ; atau klorokuin fosfat plus proguanil
Dosis Primakuin: Dosis dewasa: 30 mg base/hari; anak: 0.6 mg/kg base/hari
Klorokuin fosfat: Dosis dewasa: 300 mg base diberikan satu kali per minggu
Dosis anak: 5 mg/kg base (maks.300 mg) satu kali per minggu
Proguanil: Dosis dewasa: 200 mg satu kali per hari
Dosis anak: umur < 2tahun: 50 mg; umur 2-6 tahun:100 mg;
Umur 7-10 tahun:150 mg;
Umur >10 tahun: 200 mg diberikan satu kali per hari.
(h). Terapi presumtif sendiri (Self-presumptive treatment)
Obat pilihan: Atovaquone/proguanil: dosis dewasa: 4 tablet dewasa/hari selama 3 hari
Dosis anak: 5-10 kg: 2-3 tablet anak: 11-30 kg: 1-2 tablet dewasa;
31-40 kg: 2-3 tablet dewasa; > 40 kg: 4 tablet dewasa, satu kali per hari diberikan selama 3 hari.
atau Pyrimrthamine-sulfadoxine: dosis dewasa: 3 tablet satu kali;
Dosis anak: <5kg: ¼ tablet; 6-20 kg: ½ -1 tablet; 2-40 kg: 1 ½- 2 tablet; >40 kg: 3 tablet diberikan satu kali.
Mencegah penularan malaria. Untuk mengatasi penularan malaria, pencegahan malaria harus dilakukan baik secara perorangan maupun terhadap masyarakat. pasien dan penduduk yang peka yang berdiam di daerah endemis harus
diobati dengan baik. Selain itu karier malaria diobati dengan primakuin, sebab obat ini mampu memberantas bentuk gametosit. Obat ini tidak boleh digunakan secara masal sebab memiliki efek samping.
Selain itu harus dilakukan pengobatan pencegahan pada orang-orang yang akan memasuki daerah endemis malaria terutama yang tidak memiliki imunitas terhadap parasit malaria.
Pemberantasan nyamuk Anopheles yang menjadi vektor penularnya di daerah endemis harus dilakukan dengan baik dengan menggunakan insektisida yang sesuai serta dilakukan pemusnahan sarang-sarang nyamuk Anopheles secara teratur.
Gigitan nyamuk harus dicegah dengan menggunakan kelambu pada waktu tidur, atau menggunakan repellen yang diusapkan malam hari pada kulit badan jika berada di luar rumah pada malam hari.
Malaria pernisiosa
Yang dimaksud malaria pernisiosa (pernicious malaria) yaitu sekumpulan gejala-gejala yang terjadi akibat pengobatan malaria falciparum yang tidak sempurna, yang dapat menimbulkan kematian pasien dalam waktu satu sampai tiga hari sesudah pengobatan.
Perubahan patologis. Akibat terjadinya proses skizogoni eritrositik Plasmodium falciparum terjadi di dalam pembuluh darah kapiler organ yang dapat menimbulkan aglutinasi eritrosit yang terinfeksi sehingga memicu pembuluh darah kapiler berbagai organ terbendung. Akibatnya terjadi emboli parasit yang tidak mampu melewati pembuluh kapiler. Pada Plasmodium falciparum bentuk trofozoit dan bentuk seksual parasit saling melekat dan juga mudah melekat pada dinding kapiler.
sebab itu malaria pernisiosa terjadi pada parasitemi plasmodium yang berat, baik plasmodium bentuk cincin maupun bentuk skizon.Gambaran klinis malaria pernisiosa. Malaria pernisiosa memiliki tiga gambaran klinis yaitu malaria serebral, malaria algid dan malaria septikemik.
Malaria serebral terjadi akibat adanya kelainan otak yang memicu terjadinya gejala-gejala hiperpireksia, paralisis dan koma.
Malaria algid memiliki tiga tipe yaitu tipe gastrik, tipe koleraik dan tipe disenterik. Malaria algid terjadi akibat kegagalan sirkulasi perifer sehingga pasien mengalami kolaps dengan gejala kulit lembab dan dingin. Malaria algid tipe gastrik kolaps disertai muntah, terjadi diare pada tipe koleraik, dan pasien malaria algid tipe disenteri mengalami berak darah.
Pada malaria septikemik pasien mengalami panas badan yang selalu tinggi, disertai gejala pneumonia dan sinkop kardiak.
Blackwater Fever
Penyakit ini merupakan bentuk malaria falciparum yang disertai hemolisis intravaskuler, demam dan hemoglobinuria yang sering terjadi pada pasien malaria falciparum yang tidak memiliki kekebalan terhadap malaria (non imun) mendapatkan terapi kina dengan dosis rendah. Selain itu pasien malaria falsiparum yang mengalami defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G-6-PD) mudah mengalami hemolisis eritrosit.
Berbagai faktor antara lain suhu rendah, lelah, trauma, ibu hamil, saat melahirkan dan radiasi terhadap limpa mungkin juga berpengaruh pada timbulnya Blackwater Fever.
Perubahan patologi. Hemolisis intravaskuler yang terjadi pada Blackwater Fever memicu timbulnya gejala-gejala methemalbuminemia, hiperbilirubinemia dan hemoglobinuria. Selain itu berbagai organ antara lain ginjal, hati, kandung empedu dan limpa mengalami perubahan patologi. Ginjal pasien membesar dan berwarna gelap sebab terjadinya pembendungan dan pigmentasi. Hati membesar ukurannya, melunak dan berwarna kuning sebab adanya timbunan hemosiderin. Kandung empedu pasien terisi cairan empedu yang pekat dan berwarna hijau gelap. Limpa yang membesar, berwarna hitam sebab adanya pigmen hemozoin. Di dalam organ-organ hati, limpa dan ginjal. banyak tertimbun hemosiderin. Pada waktu terjadi krisis hemolitik, parasit tidak dapat ditemukan di dalam darah sebab turut dihancurkan oleh proses hemolisis. Satu minggu sesudah krisis hemolisis berakhir, parasit dapat ditemukan kembali di dalam darah pasien .
Pemeriksaan darah. Pada pemeriksaan darah pasien Blackwater Fever tampak gambaran adanya anemia normositik dengan jumlah sel darah merah kurang dari 2 juta per mililiter, dan kadar hemoglobin yang rendah. Selama masa penyembuhan, tampak adanya retikulositosis dan leukositosis netrofilik. Pemeriksaan biokimia darah menunjukkan meningkatnya urea darah, sedang kolesterol menurun dan haptoglobin sangat menurun.
Komplikasi.. Komplikasi utama pada Blackwater Fever yaitu terjadinya kegagalan faal ginjal (uremia), kegagalan faal hati dan kolaps sirkulasi. Sebagian besar dari angka kematian Blackwater Fever yang tingginya antara 20-25 persen, terutama dipicu oleh terjadinya kegagalan ginjal (uremia).
Penanganan dan pengobatan. pasien Blackwater Fever harus banyak beristirahat dan selalu dijaga keseimbangan cairan tubuhnya agar tidak terjadi alkalosis dan udem. Sesuai keadaan pasien , pemberian air garam dan plasma parenteral atau transfusi darah dapat diberikan. jika terjadi gagal ginjal mendadak, dialisis peritoneal dapat diberikan dan jika terjadi krisis hemolitik kortikosteroid dapat diberikan.
Obat antimalaria yang boleh diberikan yaitu klorokuin, pirimetamin atau proguanil, sedang primakuin, kuinakrin dan kina tidak boleh diberikan sebab sering memicu terjadinya Blackwater fever.
Blastocystis
Taksonomi Blastocystis masih belum jelas apakah organisme ini termasuk ke dalam kelompok sporozoa ataukah golongan jamur. Blastocystis tersebar luas di seluruh dunia (kosmopolit) namun hanya Blastocystis hominis yang dapat menimbulkan gangguan kesehatan yang ringan pada pasien .
Organisme ini berbentuk kista bulat yang berdinding tebal, dengan ukuran antara 6-40 mikron. Blastocystis memiliki dua bentuk yaitu bentuk multi vakuoler dan bentuk amuboid yang akan berkembang menjadi bentuk prakista berdinding tipis yang dapat memicu autoinfeksi.
Gambar 53. Bentuk-bentuk Blastocystis hominis
Daur hidup Blastocystis hominis. pasien terinfeksi organisme ini sebab tertelan kista berdinding tebal yang berasal dari tinja pasien . Kemudian kista menginfeksi sel epitel usus lalu memperbanyak diri secara aseksual dan tumbuh menjadi bentuk vakuolar. Sebagian dari bentuk vakuolar akan berkembang menjadi bentuk multi vakuolar yang kemudian akan berkembang menjadi bentuk kista yang berdinding tipis yang berperan dalam siklus autoinfeksi di dalam tubuh hospes.
Bentuk vakuolar lainnya akan memperbanyak diri menjadi bentuk amuboid. yang akan berkembang menjadi bentuk prakista yang kemudian dengan proses skizogoni akan tumbuh menjadi bentuk kista berdinding tebal yang keluar bersama tinja dan merupakan stadium infektif pada penularan selanjutnya.
Gambar 54. Daur hidup Blastocystis hominis
Gejala klinis dan diagnosa . Infeksi Blastocystis hominis pada pasien hanya menimbulkan gejala klinis ringan yang tidak khas berupa diare cair, nyeri perut, pruritus perianal, dan flatulens yang berulang. Kadang-kadang pasien yang terinfeksi parasit ini tidak menunjukkan gejala atau keluhan yang jelas.
Untuk menentukan diagnosa pasti terjadinya infeksi parasit ini harus ditemukan kista parasit di dalam tinja pasien melalui metoda konsentrasi. Pada pemeriksaan tinja, tinja tidak boleh dicampur dengan air sebab akan memicu terjadinya lisis organisme sehingga memberikan hasil pemeriksaan negatif semu.
Pengobatan dan pencegahan. Infeksi Blastocystis dapat diobati dengan metronidazol dengan dosis 3X750 mg per hari selama 10 hari, iodokuinolin dengan dosis 3x650mg per hari selama 20 hari atau trimethoprim-sulfamethoxazole dengan dosis 2x 1 tablet per hari selama 7 hari. Untuk mencegah terjadinya penularan secara fekal-oral, maka makanan atau minuman yang akan dikonsumsi harus dimasak dengan baik. Selain itu pencemaran sumber air oleh tinja harus dicegah dan menjaga kebersihan perorangan maupun lingkungan harus selalu dijaga.
CACING
Cacing (Helminths) yaitu golongan hewan yang memiliki banyak sel (multiseluler) dan dengan tubuh yang bentuknya simetris bilateral. Filum cacing yang penting bagi kesehatan pasien yaitu filum Platyhelminthes dan filum Nemathelminthes. ada 2 kelas yang penting dalam filum Platyhelminthes, yaitu kelas Cestoda dan kelas Trematoda, sedang di kelas Nematoda yang ada di dalam filum Nemathelminthes banyak spesies cacing yang dapat memicu penyakit pada pasien maupun hewan.
Morfologi dan anatomi cacing. Platyhelminthes memiliki ciri umum yang khas yaitu bentuk tubuh yang pipih seperti pita atau seperti daun. Sistem reproduksi Platyhelminthes bersifat hermafrodit dimana organ kelamin jantan dan organ kelamin betina ada pada satu tubuh cacing. Sistem pencernaan makanan filum ini masih belum sempurna sebab belum memiliki usus atau ususnya tidak tumbuh sempurna. Platyhelminthes juga tidak memiliki rongga tubuh (body cavity).
Tubuh Nemathelminthes berbentuk silindris memanjang dan tidak memiliki segmen. Alat reproduksi cacing ini telah terpisah, mudah dibedakan cacing jantan dari cacing betina. Sistem pencernaannya berupa usus yang telah sempurna, memiliki mulut untuk memasukkan makanan dan anus untuk mengeluarkan sisa-sisa hasil pencernaan. Nematoda juga telah memiliki rongga tubuh.
Cestoda memiliki bentuk tubuh yang pipih seperti pita yang tersusun dari banyak segmen. Berdasar pada alat reproduksinya, Cestoda termasuk golongan cacing yang hermafrodit (monoecious). Kepala cacing ini memiliki alat isap (sucker) untuk memasukkan makanan atau untuk melekatkan diri pada dinding organ misalnya usus hospes. Seringkali cacing Cestoda juga dilengkapi dengan kait-kait (hooks) untuk memperkuat perlekatan cacing pada organ tubuh hosp
.jpg)
.jpg)
