ternak sapi 1
Air susu ibu (ASI) merupakan makanan terbaik bagi bayi. Namun pada
kondisi tertentu karena indikasi medis bayi tidak dapat memperoleh ASI
sehingga diperlukan susu formula. Pada beberapa tahun terakhir ini terdapat
peningkatan insidens alergi susu sapi pada bayi dan anak dengan manifestasi
klinis yang bervariasi dari ringan sampai berat. Di lain pihak produk-produk
susu formula semakin banyak di pasaran.
Melihat kondisi itu maka Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
bermaksud untuk memberi penjelasan tentang pendekatan diagnosis serta
pengobatan alergi susu sapi dengan membuat suatu rekomendasi yang didasari
bukti terbaru yang ada saat ini dan akan direvisi sesuai dengan literatur yang
terbaru. Rekomendasi ini adalah hasil diskusi dan kesepakatan antara Ukk
Alergi Imunologi, Ukk Gastrohepatologi, dan Ukk Nutrisi dan Penyakit
Metabolik dan telah dilakukan revisi sesuai dengan perkembangan dan
bukti-bukti terkini.
Dengan adanya revisi rekomendasi ini, diharapkan para dokter anak
dapat melakukan diagnosis dan pengobatan alergi susu sapi dengan benar
dan seragam.
Ukk Alergi Imunologi
Ukk Gastrohepatologi
Ukk Nutrisi dan Penyakit Metabolik
Alergi susu sapi (ASS) adalah suatu reaksi yang tidak diinginkan yang
diperantarai secara imunologis terhadap protein susu sapi. Alergi susu sapi
biasanya dikaitkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe 1 yang diperantai oleh
IgE. Namun demikian ASS dapat diakibatkan oleh reaksi imunologis yang
tidak diperantarai oleh IgE ataupun proses gabungan antara keduanya.
Angka Kejadian
Insidens alergi susu sapi sekitar 2-7.5% dan reaksi alergi terhadap susu sapi
masih mungkin terjadi pada 0.5% pada bayi yang mendapat ASI eksklusif.
Sebagian besar reaksi alergi susu sapi diperantarai oleh IgE dengan insidens
1.5%, sedang sisanya adalah tipe non-IgE. Gejala yang timbul sebagian
besar adalah gejala klinis yang ringan sampai sedang, hanya sedikit (0.1-1%)
yang bermanifestasi klinis berat.
Klasifikasi
Alergi susu sapi dapat dibagi menjadi:
1. IgE mediated, yaitu alergi susu sapi yang diperantarai oleh IgE. Gejala
klinis timbul dalam waktu 30 menit sampai 1 jam sesudah mengonsumsi
protein susu sapi. Manifestasi klinis yang dapat timbul adalah urtikaria,
angioedema, ruam kulit, dermatitis atopik, muntah, nyeri perut, diare,
rinokonjungtivitis, bronkospasme, dan anafilaksis. Alergi susu sapi tipe
2
ini dapat didukung dengan kadar IgE susu sapi yang positif (uji tusuk
kulit atau pemeriksaan IgE spesifik/IgE RAST).
2. Non-IgE mediated, yaitu alergi susu sapi yang tidak diperantarai oleh
IgE, tetapi diperantarai oleh IgG. Gejala klinis timbul lebih lambat (>
1 jam) sesudah mengonsumsi protein susu sapi. Manifestasi klinis yang
dapat timbul antara lain adalah allergic eosinophilic gastroenteropathy,
kolik, enterokolitis, proktokolitis, anemia, dan gagal tumbuh.
Diagnosis dan diagnosis banding
Tidak ada gejala yang patognomonik untuk alergi susu sapi. Gejala akibat
alergi susu sapi antara lain pada gastrointestinal (50-60%), kulit (50-
60%) dan sistem pernapasan (20-30%). Gejala alergi susu sapi biasanya
timbul sebelum usia satu bulan dan muncul dalam satu minggu sesudah
mengkomsumsi protein susu sapi. Gejala klinis akan muncul dalam satu jam
(reaksi cepat) atau sesudah satu jam (reaksi lambat) sesudah mengkomsumsi
protein susu sapi.
Pendekatan diagnosis untuk alergi susu sapi tipe IgE–mediated adalah dengan
melihat gejala klinis dan dilakukan uji IgE spesifik (uji tusuk kulit atau uji
RAST).
• Jika hasil positif maka dilakukan eliminasi (penghindaran) makanan
yang mengandung protein susu sapi
• Jika hasil negatif maka dapat diberikan kembali makanan yang
mengandung protein susu sapi.
3
• Untuk diagnosis pasti dapat dilakukan uji eliminasi dan provokasi.
Pendekatan diagnosis untuk alergi susu sapi yang diperantarai non IgE–
mediated adalah dengan adanya riwayat alergi terhadap protein susu sapi,
diet eliminasi, uji provokasi makanan, dan kadang-kadang dibutuhkan
pemeriksaan tambahan seperti endoskopi dan biopsi.
Beberapa diagnosis banding yang perlu disingkirkan adalah kelainan
metabolism bawaan, kelainan anatomi, coeliac disease, insufisiensi enzim
pankreas (cystic fibrosis), intoleransi laktosa, keganasan dan infeksi. Keadaan
yang menyulitkan adalah bila terdapat 2 keadaan/penyakit yang terjadi
bersamaan. Anak dengan penyakit refluks gastroesofageal juga alergi terhadap
susu sapi sebesar 15-20%.
Pemeriksaan Penunjang
1. IgE spesifik
1.1. Uji tusuk kulit (Skin prick test )
− Uji tusuk kulit dilakukan di volar lengan bawah atau bagian
punggung (jika didapatkan lesi kulit luas di lengan bawah atau
lengan terlalu kecil).
− Batasan usia terendah untuk uji tusuk kulit adalah 4 bulan.
Batasan usia terendah untuk uji tusuk kulit adalah 4 bulan.
Hasil uji tusuk kulit biasanya lebih kecil pada anak < 2 tahun
sehingga perlu interpretasi yang hati-hati
− Bila uji kulit positif, kemungkinan alergi susu sapi sebesar
< 50% (nilai duga positif < 50%), sedang bila uji kulit
negatif berarti alergi susu sapi yang diperantarai IgE dapat
disingkirkan karena nilai duga negatif sebesar > 95%.
1.2. IgE RAST (Radio Allergo Sorbent Test)
− Uji IgE RAST positif memiliki korelasi yang baik dengan
uji kulit, tidak didapatkan perbedaan bermakna sensitivitas
dan spesifitas antara uji tusuk kulit dengan uji IgE RAST
− Uji ini dilakukan bila uji tusuk kulit tidak dapat dilakukan
karena adanya lesi kulit yang luas di daerah pemeriksaan dan
bila penderita tidak bisa lepas minum obat antihistamin.
− kadar serum IgE spesifik antibodi untuk susu sapi dinyatakan
positif jika > 5 kIU/L pada anak usia ≤ 2 tahun dan >15
kIU/L pada anak usia > 2 tahun. Hasil uji ini memiliki nilai
duga positif <53% dan nilai duga negatif 95%, sensitivitas
57% dan spesifitas 94%.
2. Uji eliminasi dan provokasi
Double Blind Placebo Controlled Food Challenge (DBPFC) merupakan
uji baku emas untuk menegakkan diagnosis alergi makanan. Uji ini
memerlukan waktu dan biaya. Untuk itu dapat dilakukan uji eliminasi
dan provokasi terbuka. Uji eliminasi dan provokasi masih merupakan
baku standar untuk diagnosis alergi susu sapi. Selama eliminasi, bayi
dengan gejala alergi ringan sampai sedang diberikan susu formula
terhidrolisat ekstensif, sedang bayi dengan gejala alergi berat
diberikan susu formula berbasis asam amino. Diet eliminasi selama
2-4 minggu tergantung berat ringannya gejala. Diet eliminasi sampai 4
minggu bila terdapat gejala AD berat disertai gejala saluran cerna kolitis
alergi. Pada pasien dengan riwayat alergi berat, uji provokasi dilakukan
di bawah pengawasan dokter dan dilakukan di rumah sakit atau di
klinik. Anak dengan uji tusuk kulit dan uji RAST negatif memiliki
risiko rendah mengalami reaksi akut berat pada saat uji provokasi.
Uji provokasi dinyatakan positif jika gejala alergi susu sapi muncul
kembali, maka diagnosis alergi susu sapi bisa ditegakkan. Uji provokasi
dinyatakan negatif bila tidak timbul gejala alergi susu sapi pada saat uji
provokasi sampai 3 hari pasca provokasi (untuk menyingkirkan reaksi
hipersensitivitas tipe lambat). bila uji provokasi negatif, maka bayi
itu diperbolehkan minum formula susu sapi.
3. Pemeriksaan darah pada tinja
Pada keadaan buang air besar dengan darah yang tidak nyata kadang
sulit untuk dinilai secara klinis, sehingga perlu pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan seperti chromiun-51 labelled erythrocites pada feses dan
reaksi orthotolidin memiliki sensitivitas dan spesifitas yang lebih
baik dibanding uji guaiac/benzidin. Uji guaiac hasilnya dipengaruhi oleh
berbagai substrat non-hemoglobin sehingga memberikan sensitivitas
yang rendah (30-70%), spesivitas (88-98%) dengan nilai duga positif
palsu yang tinggi.
pengobatan
. Nutrisi
. Prinsip utama terapi untuk alergi susu sapi adalah menghindari
(complete avoidance) segala bentuk produk susu sapi tetapi harus
memberikan nutrisi yang seimbang dan sesuai untuk tumbuh
kembang bayi/anak.
1.2. Bayi dengan ASI eksklusif yang alergi susu sapi, ibu dapat
melanjutkan pemberian ASI dengan menghindari protein susu
sapi dan produk turunannya pada makanan sehari-hari. ASI tetap
merupakan pilihan terbaik pada bayi dengan alergi susu sapi.
Suplementasi kalsium perlu dipertimbangkan pada ibu menyusui
yang membatasi protein susu sapi dan produk turunannya
. Bayi yang mengonsumsi susu formula:
. Pilihan utama susu formula pada bayi dengan alergi susu
sapi adalah susu hipoalergenik. Susu hipoalergenik adalah
susu yang tidak menimbulkan reaksi alergi pada 90% bayi/
anak dengan diagnosis alergi susu sapi bila dilakukan uji
klinis tersamar ganda dengan interval kepercayaan 95%.
Susu itu memiliki peptida dengan berat molekul
< 1500 kDa. Susu yang memenuhi kriteria itu ialah
susu terhidrolisat ekstensif dan susu formula asam amino.
sedang susu terhidrolisat parsial tidak termasuk dalam
kelompok ini dan bukan merupakan pilihan untuk terapi
alergi susu sapi.
. Formula susu terhidrolisat ekstensif merupakan susu yang
dianjurkan pada alergi susu sapi dengan gejala klinis
ringan atau sedang. bila anak dengan alergi susu sapi
dengan gejala klinis ringan atau sedang tidak mengalami
perbaikan dengan susu terhidrolisat ekstensif, maka dapat
diganti menjadi formula asam amino. Pada anak dengan
alergi susu sapi dengan gejala klinis berat dianjurkan untuk
mengonsum formula asam amino.
. Eliminasi diet menggunakan formula susu terhidrolisat
ekstensif atau formula asam amino diberikan sampai usia
bayi 9 atau 12 bulan, atau paling tidak selama 6 bulan.
sesudah itu uji provokasi diulang kembali, bila gejala tidak
timbul kembali berarti anak sudah toleran dan susu sapi
dapat dicoba diberikan kembali. Bila gejala timbul kembali
maka eliminasi diet dilanjutkan kembali selama 6 bulan
dan seterusnya.
. bila susu formula terhidrolisat ekstensif tidak tersedia atau
terdapat kendala biaya, maka sebagai alternatif bayi dapat diberikan
susu formula yang mengandung isolat protein kedelai dengan
penjelasan kepada orang tua kemungkinan adanya reaksi silang
alergi terhadap protein kedelai pada bayi. Secara keseluruhan angka
kejadian alergi protein kedelai pada bayi berkisar 10-20% dengan
proporsi 25% pada bayi dibawah 6 bulan dan 5% pada bayi diatas
6 bulan. Mengenai efek samping, dari beberapa kajian ilmiah
terkini menyatakan bahwa tidak terdapat bukti yang kuat bahwa
susu formula dengan isolate protein kedelai memberikan dampak
negatif terhadap pertumbuhan dan perkembangan, metabolisme
tulang, sistem reproduksi, sistem imun, maupun fungsi neurologi
pada anak
. Pada bayi dengan alergi susu sapi, pemberian makanan padat perlu
menghindari adanya protein susu sapi dalam bubur susu atau
biskuit bayi.
Susu mamalia lain selain sapi bukan merupakan alternatif karena
berisiko terjadinya reaksi silang. Selain itu, susu kambing, susu
domba dan sebagainya tidak boleh diberikan pada bayi di bawah
usia 1 tahun kecuali telah dibuat menjadi susu formula bayi. Saat
ini belum tersedia susu formula berbahan dasar susu mamalia
selain sapi di Indonesia. Selain itu perlu diingat pula adanya risiko
terjadinya reaksi silang.
Medikamentosa
1. Gejala yang ditimbulkan alergi susu sapi diobati sesuai gejala yang
terjadi.
2. Antagonis reseptor H1 (antihistamin) generasi satu dan generasi kedua
dapat digunakan dalam penanganan alergi.
3. Jika didapatkan riwayat reaksi alergi cepat, anafilaksis, asma, atau
dengan alergi makanan yang berhubungan dengan reaksi alergi yang
berat, epinefrin harus dipersiapkan.
Prognosis
Prognosis bayi dengan alergi susu sapi umumnya baik, dengan angka
remisi 45-55% pada tahun pertama, 60-75% pada tahun kedua dan 90%
pada tahun ketiga. Namun, terjadinya alergi terhadap makanan lain juga
meningkat hingga 50% terutama pada jenis: telur, kedelai, kacang, sitrus,
ikan dan sereal dan alergi inhalan meningkat 50-80% sebelum pubertas.
Rekomendasi diagnosis dan pengobatan alergi susu
sapi
1. Untuk bayi dengan ASI eksklusif:
1.1. Diagnosis ditegakkan dengan cara eliminasi protein susu sapi pada
diet ibu selama 2-4 minggu. Lama eliminasi bergantung pada berat
ringannya reaksi alergi.
1.2. Bila gejala menghilang sesudah eliminasi, ibu dapat konsumsi kembali
nutrisi yang mengandung protein susu sapi. Bila gejala muncul
kembali, maka dapat ditegakkan diagnosis susu sapi. Bila gejala
tidak menghilang sesudah eliminasi, maka perlu dipertimbangkan
diagnosis lain.
1.3. pengobatan alergi susu sapi pada kelompok ini adalah pemberian
ASI dapat diteruskan dan Ibu harus menghindari susu sapi dan
produk turunannya pada makanan sehari-harinya sampai usia
bayi 9-12 bulan atau minimal selama 6 bulan. sesudah kurun
waktu itu , uji provokasi dapat diulang kembali, bila gejala
tidak timbul kembali berarti anak sudah toleran dan susu sapi
dapat dicoba diberikan kembali. Bila gejala timbul kembali maka
eliminasi dilanjutkan kembali selama 6 bulan dan seterusnya.
2. Untuk bayi yang mengkonsumsi susu formula:
2.1. Diagnosis ditegakkan dengan cara eliminasi protein susu sapi yaitu
dengan mengganti susu formula berbahan dasar susu sapi dengan
susu formula hidrolisat ekstensif (untuk kelompok dengan gejala
klinis ringan atau sedang) atau susu formula asam amino (untuk
kelompok dengan gejala klinis berat). Eliminasi dilakukan selama
2-4 minggu.
. Bila gejala menghilang sesudah eliminasi, perkenalkan kembali
dengan protein susu sapi. Bila gejala muncul kembali, maka dapat
ditegakkan diagnosis susu sapi. Bila gejala tidak menghilang sesudah
eliminasi, maka perlu dipertimbangkan diagnosis lain.
. pengobatan alergi susu sapi pada kelompok ini adalah pemberian
susu formula berbahan dasar susu sapi dengan susu formula
terhidrolisat ekstensif (untuk kelompok dengan gejala klinis
ringan atau sedang) atau susu formula asam amino (untuk
kelompok dengan gejala klinis berat). Penggunaan formula khusus
ini dilakukan sampai usia bayi 9-12 bulan atau minimal 6 bulan.
sesudah kurun waktu itu , uji provokasi dapat diulang kembali,
bila gejala tidak timbul kembali berarti anak sudah toleran dan
susu sapi dapat diberikan kembali. Bila gejala timbul kembali maka
eliminasi dilanjutkan kembali selama 6 bulan dan seterusnya.
2.4. Pada bayi yang sudah mendapat makanan padat, maka perlu
penghindaran protein susu sapi dalam bubur atau biskuit bayi.
3. bila susu formula terhidrolisat ekstensif tidak tersedia atau terdapat
kendala biaya, maka sebagai alternatif bayi dapat diberikan susu formula
yang mengandung isolat protein kedelai dengan penjelesan kepada
orang tua kemungkinan adanya reaksi silang alergi terhadap protein
kedelai pada bayi. Formula kedelai yang dapat digunakan adalah
formula kedelai yang sudah diformulasikan untuk anak dan tidak boleh
menggunakan susu kedelai segar/murni atau yang dibuat untuk dewasa
karena kandungan nutrisinya tidak sesuai untuk anak.
4. Pemeriksaan IgE spesifik (uji tusuk kulit/IgE RAST) untuk mendukung
penegakan diagnosis dapat dilakukan pada alergi susu sapi yang
diperantarai IgE.
Isu penting terkait formula yang digunakan untuk
penanganan alergi susu sapi
1. Formula Isolat Protein Kedelai
1.1. Kecukupan nutrisi dari formula isolat protein kedelai
Formula kedelai yang beredar saat ini terbuat dari isolat protein
kedelai dan memiliki kandungan protein 2,2 sampai 2,6 g/100
kkal, lebih tinggi dari formula berbasis susu sapi, walaupun
demikian bayi yang mengonsumsi formula kedelai menunjukkan
pertumbuhan yang setara dengan bayi yang mengonsumsi formula
berbasis susu sapi.
. Aluminium
kandungan aluminium pada formula kedelai jauh lebih tinggi
dibandingkan formula berbasis susu sapi dan ASI. Walaupun
demikian, asupan aluminium sehari pada bayi yang mendapat
formula kedelai sampai dengan 200 mL/kg/hari hanya <0,5 mg/
kg/hari. Jumlah ini jauh lebih rendah dari tolerable intake untuk
aluminium menurut FAO/WHO, yaitu 1 mg/kg/hari. konse-
kuensi jangka panjang dari kandungan aluminium yang tinggi pada
formula kedelai masih belum diketahui karena belum terdapat bukti
ilmiah yang cukup. Pada tahun 2008 American Academic Pediatric
(AAP) menyimpulkan bahwa formula kedelai bukan merupakan
masalah keamanan bagi bayi kecuali pada bayi prematur atau bayi
dengan gagal ginjal.
Fitoestrogen
Formula kedelai mengandung fitoestrogen berupa isoflavon dalam
bentuk genistein, daidzein dan glycitein. Isoflavon dapat berikatan
dengan reseptor estrogen, dan menimbulkan efek estrogenik.
Formula isolat protein kedelai mengandung isoflavon dalam
jumlah relatif tinggi. Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa
fitoestrogen dalam jumlah tinggi yang terkandung dalam formula
kedelai dapat menimbulkan dampak terhadap perkembangan
seksual, fungsi reproduksi, neuroendokrin, perkembangan
neurobehaviour, fungsi imun dan fungsi tyroid. Pada kajian ilmiah
lainnya dikatakan bahwa fitoestrogen dalam kedelai memiliki
efek estrogen yang lemah.
Walaupun demikian para peneliti belum mendapat bukti klinis
kuat mengenai efek negatif terhadap sistem reproduktif dan fungsi
endokrin. sedang fungsi imun dan parameter neurokognitif
memperlihatkan hasil sama dengan bayi yang mendapat susu
formula. kajian sistematis dengan metaanalis terhadap keamanan
formula berbasis kedelai untuk anak menyimpulkan bahwa anak
yang mendapat susu formula isolat protein kedelai memiliki
pola pertumbuhan, metabolisme dan kesehatan tulang, reproduksi,
endokrin, sistem imun, dan fungsi neurologi yang sama dengan
anak yang mendapat susu formula sapi. Susu formula isolat protein
kedelai merupakan alternatif untuk anak.
Pada kajian ilmiah terbaru memperlihatkan kadar genistein dan
daidezein lebih tinggi pada anak yang mengonsumsi formula kedelai.
Dalam formula isolat protein kedelai, isoflavon genistein dan
daidzein terdapat dalam bentuk konjugasi dan tidak berpengaruh
pada efek hormonal. Pada kajian ilmiah terbaru itu
disimpulkan bahwa formula kedelai aman, namun sementara ini
berbagai organisasi anak dunia belum memberikan pernyataan
mengenai keamanan soya pada anak di bawah 6 bulan.
1.4. Fitat
Isolat protein kedelai mengandung fitat sebesar 1-2%, yang
dapat mengganggu absorpsi mineral dan trace elements. Reduksi
kandungan fitat telah dilakukan pada semua produk formula
dengan isolat protein kedelai sehingga meningkatkan absorpsi dan
availabilitas zink, tembaga, dan mineral lain.
2. Formula hidrolisat ekstensif dan asam amino
Masalah akseptabilitas, penelitian menunjukkan bahwa pajanan terha-
dap rasa dan bau spesifik pada awal kehidupan akan memengaruhi pe-
nerimaan terhadap formula tertentu. Oleh karena itu, bayi yang telah
terpajan ASI atau formula standar pada bulan-bulan pertama kehidupan
lebih sulit menerima formula hidrolisat ekstensif atau formula asam
amino karena aroma dan rasanya yang khas. Namun demikian, variasi
waktu (timing) terjadinya pajanan yang berpengaruh bermakna terhadap
penerimaan masih perlu diteliti lebih lanjut.
Umumnya bayi sebelum 4 bulan lebih mudah menerima pemberian formula
ektensif terhidrolisat atau formula asam amino
1. Pada pasien alergi, pilihan pertama adalah formula ekstensif terhidrolisat
atau formula asam amino tergatung dari tingkat keparahan alergi.
2. Bila ada masalah dana/ketersediaan susu formula asam amino, dapat
dicoba susu terhidrolisat ekstensif
3. Bukti kajian ilmiah terhadap efek samping pada manusia tidak cukup
kuat sehingga formula isolat protein kedelai dapat diberikan pada anak
4. Bila ada masalah dana dan ketersediaan susu terhidrolisat ekstensif,
sebagai alternatif dapat diberikan formula isolat protein kedelai dengan
pemberian edukasi.
Lanjutkan pemberian ASI•
Ibu dapat diet normal atau•
Pertimbangkan diagnosis alergi makanan lain (telur, seafood, kacang, dll) atau alergi susu •
sapi bersamaan dengan alergi makanan lain
Pertimbangkan diagnosis lain•
pengobatan Alergi Susu Sapi
pada Bayi dengan ASI Eksklusif
Tata Laksana Alergi Susu Sapi pada
Bayi dengan Susu Formula
.jpg)
.jpg)
